Apresentações dos oradores

Joana Almeida

O início do processo de reabilitação em meio hospitalar

A causa mais frequente de disfagia nos doentes internados no Centro de Reabilitação do Norte é o Acidente Vascular Cerebral. Durante este internamento, os doentes com disfagia são acompanhados por uma equipa multiprofissional.

O plano de reabilitação, além da aplicação de técnicas de intervenção (diretas e indiretas), contempla a monitorização e correção do estado nutricional, a avaliação da capacidade de deglutição, modificações de dieta (e medicação) e espessamento de líquidos, a articulação com os hospitais de origem (de referenciação) no caso de ser necessária uma forma alternativa de alimentação, e o ensino de estratégias ao doente e/ou familiares/cuidadores. Este plano contempla também, frequentemente, o estudo e o treino de utilização de produtos de apoio, a correção postural bem como a avaliação e acompanhamento da função respiratória.

De forma a re-orientar a precisão do diagnóstico e o tratamento de reabilitação, alguns doentes são submetidos a avaliação instrumental (videofluoroscopia e/ou nasofibroscopia da deglutição).

No CRN, o Núcleo de Disfagia, um grupo de trabalho constituído por representantes dos vários profissionais envolvidos no tratamento destes doentes, trabalha no sentido de garantir o funcionamento harmonioso entre a equipa, promover os melhores cuidados prestados e garantir a formação e atualização dos vários profissionais.

Maribel Pinto

Atuação junto do doente com disfagia em estado agudo

O enfermeiro e o seu papel no autocuidado comer e beber

. Alterações da deglutição no utente com afeções do foro neurológico

. Importância da avaliação do utente com deglutição comprometida e prevenção do risco aspiração

. Parâmetros de avaliação de enfermagem no utente com deglutição comprometida

. Atuação de enfermagem no utente com deglutição comprometida

. O papel da equipa multidisciplinar

. Dados relativos à avaliação do utente com deglutição comprometida

Continuidade de cuidados

Adelaide Dias

A realidade hospitalar do Terapeuta da Fala

Esta apresentação pretende rever as diversas possibilidades de atuação do terapeuta da fala em contexto hospitalar, assim como e com base na experiência profissional individual, apresentar os dilemas e possíveis caminhos de solução que surgem diariamente na prática com deglutição em adultos com perturbações do foro neurológico.

Marco André Leão

O papel da integração sensorial na intervenção com as perturbações alimentares

Aprender a comer é uma das capacidades mais importantes no desenvolvimento da criança. A expectativa na transição de líquidos, para pastosos e sólidos é algo que os pais esperam ansiosos. A capacidade de comer, contudo, é também extremamente complexa e multifatorial e quando há algo que perturba o natural desenvolvimento de uma criança é também bastante comum vermos crianças a serem referenciadas para equipas de intervenção pediátrica por dificuldades de alimentação.

Dois fatores importantíssimos no processo de deglutição são a tolerância (ou reatividade) a diferentes sensações e a capacidade de planeamento oromotor.

Quando comemos, o nosso cérebro deteta imensos estímulos que nos dão informação acerca da qualidade do alimento (p.e. a diferença entre a textura do arroz e a textura do tomate, mas também a perceção de que um é quente e outro é frio). Ao mesmo tempo, e de forma praticamente automática e inconsciente para nós, o cérebro informa-nos sobre a posição dos alimentos na boca, bem como guia os movimentos necessários para conseguirmos mastigar adequadamente e engolir sem problemas.

Este processo decorre naturalmente em pessoas com capacidades adequadas de integração sensorial.

A Integração Sensorial (IS) é o processamento da informação sensorial, isto é, a capacidade de receber, classificar, processar e fazer uso das informações sobre o nosso corpo e do ambiente que nos rodeia, através das sensações (toque, movimento, posição do corpo, visão, olfato, audição, paladar) e gerar, face a esses estímulos, uma resposta no meio. Esta informação sensorial vai para o cérebro, onde é organizada e interpretada e como resultado, temos um plano de ação que nos permite dar uma resposta adaptativa apropriada e correta às exigências do ambiente. Neste caso, a resposta será transformar os estímulos que nos chegam dos alimentos e estruturas orais numa resposta adequada que permita à criança comer.

Nesta apresentação abordar-se-á a influência e impacto da disfunção de integração sensorial como base para problemas no processo de alimentação e focar-se-á na importância de um trabalho em equipa, no sentido de informar e sensibilizar os profissionais que lidam com crianças com perturbações alimentares a compreenderem a importância da avaliação da componente sensorial nesses casos.

Beatriz Santiago

A Disfagia é um problema comum nos doentes que sofrem Acidente Vascular Cerebral (AVC)com uma prevalência superior a 60%. O acto de deglutir é complexo. O AVC pode interferir a vários níveis dessa complexidade quer lesando directamente um componente deste processo quer dificultando o manuseamento da disfagia pela presença de outros sintomas associados à lesão neurológica como a hemianópsia, neglect ou perturbações cognitivas.

É reconhecido que a Disfagia não só aumenta a morbilidade e mortalidade pós AVC mas também afecta a qualidade de vida e integração social.

As Unidades de AVC, local onde cuidam de forma diferenciada os doentes na fase aguda do evento vascular, têm nos últimos anos dado maior atenção a este problema. Passou a fazer parte das Recomendações (Stroke guidelines 2016) a realização de screening da disfagia nas primeiras 4 horas da admissão ao hospital e antes de qualquer administração oral. Têm sido desenvolvidos protocolos englobando o screening, a avaliação (clinica e instrumental), investigação, manuseamento e plano terapêutico. É com certeza necessária uma abordagem multidisciplinar exigindo profissionais com treino e onde o Terapeuta da fala tem um papel relevante. Existe ainda um longo trabalho a percorrer nomeadamente a implementação destes protocolos, nos diferentes tipos de Unidades de AVC, a definição e validação dos instrumentos de avaliação, a melhoria da acessibilidade nas Instituições aos exames complementares (Videofluoroscopia/Videoendoscopia) e a oferta de acompanhamento precoce pelo Terapeuta da Fala.

A identificação, avaliação precoce e tratamento da dificuldade na deglutição minimizam o desenvolvimento de complicações secundárias e promovem a reintegração na sociedade do individuo com Acidente Vascular Cerebral.

Jorge Fonseca

Critérios para PEG em diferentes patologias

A gastrostomia endoscópica (PEG) é hoje o gold standard para a nutrição entérica prolongada em doentes disfágicos. A PEG deve ser proposta a todos os doentes em que se antecipa uma ingestão oral insuficiente por um período superior a 3 semanas mas que tenham, a partir do estomago, um tubo digestivo funcionante, capaz de motilidade, secreção, digestão e absorção. A maioria dos doentes com indicação para PEG sofre de disfagia de causa neurológica ou de uma neoplasia cervicofacial potencialmente obstrutiva. As contra-indicações para PEG são pouco relevantes associando-se à esperança de vida curta ou a aspectos técnicos ou clínicos que podem por em causa a segurança da endoscopia ou da gastrostomia. A PEG permite garantir o aporte nutricional aos doentes que não conseguem atingir a ingestão das suas necessidades nutricionais por via oral mas não impede a ingestão oral. Doentes que possam manter alguma ingestão segura, mesmo que insuficiente, devem ser aconselhados a manter a ingestão possível, a par da nutrição por PEG. Tal melhora a qualidade de vida e facilita a reabilitação. O acompanhamento dos doentes sob nutrição entérica de longa duração por PEG é indispensável e deve ser feito por uma Equipa Multidisciplinar que inclua médico gastrenterologista, nutricionista, enfermeiro, terapeuta da fala e farmacêutico. A Equipa Multidisciplinar é a chave do sucesso em nutrição artificial.

Raquel Sousa

Na apresentação intitulada O papel do terapeuta da fala na disfagia, parte integrante da mesa redonda Desafios em Oncologia, pretende-se explicar objetivamente a importância da avaliação e intervenção deste profissional em pacientes com cancro de cabeça e pescoço.

A localização deste tipo de cancro e a modalidade de tratamento utilizado têm implicações específicas na fala e deglutição, culminando num grande impacto na qualidade de vida destes indivíduos. Quando as perturbações presentes são identificadas, permitem uma reabilitação mais rápida e eficaz, com a possibilidade de restabelecimento nutricional e uma reintegração social do indivíduo.

Marisa Lobão

A radioterapia, com ou sem quimioterapia de radiossensibilização, é um dos tratamentos mais eficazes e mais frequentemente utilizados no cancro da cabeça e pescoço.

Com a utilização das técnicas de IMRT e VMAT conseguiram-se melhores resultados, com menor toxicidade, no entanto, dependendo da localização e extensão do tumor, o tratamento continua a poder ser responsável por alguns efeitos secundários que, com maior ou menor gravidade, podem afectar adversamente a qualidade de vida dos doentes.

O mecanismo da deglutição pode ser afectado pela radioterapia ao longo das suas diversas fases, pelo que a disfagia é um possível efeito agudo e/ou tardio do tratamento.

Susana Vaz Freitas

"Intervenção do Terapeuta da Fala: prática baseada na evidência", assim como "O Papel do Terapeuta da Fala numa Unidade de Cuidados Intensivos".

Ambas basear-se-ão na sua experiência profissional, com casos clínicos acompanhados desde a avaliação à intervenção terapêutica, em regime de internamento ou ambulatório. Suportar-se-á também na revisão sistemática da literatura sobre os respetivos temas.

Joana Caçoeiro

A importância do Terapeuta da Fala na atuação com perturbações da alimentação e da deglutição, em contexto hospitalar.

"Os bebés quando nascem já sabem mamar!", é algo que todos já ouvimos. Pergunto: “Somos todos iguais? Seremos robôs computadorizados? Será mesmo que todos os bebés sabem comer assim que nascem?”

Não! Alguns necessitam de maior atenção e até de ajuda externa a ultrapassar as barreiras que ocorrem durante o seu crescimento, nomeadamente na Alimentação, pois nem todas as crianças seguem o “desenvolvimento normal”.

O bebé está a adquirir as suas competências alimentares já “in-utero”. A sucção e a deglutição estão presentes entre as 12 e as 18 semanas, chegando a deglutir líquido amniótico (26s). Às 30 semanas aparecem as sucking pads, mas só às 34 semanas a sucção se coordena com a deglutição. Contudo, é apenas ao nascer e com o início da respiração que o recém-nascido adquire de facto o padrão de sucção que lhe permitirá mamar de forma efetiva: a chamada Tríade Sucção+Deglutição+Respiração (SDR). Apesar de vulgarmente se considerar inata e de surgimento intra-uterino, a alimentação também necessita de experiências positivas e aprendizagem correctas para se tornar natural.

Ora, nem todos os recém-nascidos de termo (RNT) nascem com o reflexo de sucção e/ou coordenação da SDR ativa/adequada. Existem variadas razões para que tal não aconteça e por vezes nenhuma aparente... E se tal acontece com os os RNT, o que dizer dos Prematuros (RNPT)? Dependendo da idade gestacional do recém-nascido, estado clínico, patologias associadas ou alterações da morfologia oral, a competência oral poderá estar condicionada, podendo posteriormente resultar num desmame precoce, numa dificuldade no ganho ponderal e, consequentemente, na introdução desnecessária de suplementos alimentares ou alimentos/consistências desapropriados para a sua idade ou maturidade global, assim como uma longa persistência em consistência alimentar facilitadora, dificultando a progressão e desenvolvimento alimentar.

É aqui que o Terapeuta da Fala intervém. Ele é o profissional de saúde (inserido numa grande equipa multidisciplinar) que, após uma avaliação cuidada, intervém directa ou indirectamente (dando orientações e estratégias aos cuidadores) por forma a adequar as competências orais no que concerne à alimentação (mista ou não), proporcionando momentos positivos e de prazer à volta da refeição e de tudo o que ela representa.

Este é o pensamento central de todo o processo de intervenção terapêutica: Providenciar os estímulos exactos e disponibilizar as experiências necessárias para o correcto desenvolvimento da sua função oral e consequentemente o progresso no desenvolvimento alimentar do bebé.

Ora, se pensarmos que a intervenção deva ser o mais precoce possível, que melhor local para a iniciar que em contexto de maternidade e hospital pediátrico? E se pensarmos que as questões alimentares podem estar (e normalmente estão) associadas a alterações gastrointestinais, neurológicas e/ou metabólicas, é em ambiente hospitalar que conseguimos alargar a nossa rede de cuidados e a nossa equipa multidisciplinar para com aquele bebé/criança/família.

Ana Quelhas

A disfagia é uma das principais perturbações na deglutição e as estatísticas mundiais apontam para uma prevalência de 60% nos idosos que sofrem de doenças degenerativas, e uma incidência de mais de 50% naqueles que têm sequelas decorrentes de AVC. Engasgamento persistente, alterações na voz e tosse durante e após as refeições são alguns dos sinais de alarme.

Dada a importância da disfagia nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) está em desenvolvimento um Projeto Piloto de TeleMFR - Reabilitação Respiratória / apoio presencial nos CSP de Médico Fisiatra para Reabilitação Respiratória, que abrange os utentes em cuidados domiciliários com patologia neurológica, respiratória e/ou osteoarticular com disfagia e que necessitem de cuidados de reabilitação diferenciados.

É essencial a formação dos profissionais de saúde que acompanham estes doentes sobre o rastreio da disfagia, por exemplo, através da aplicação Teste Rápido Identificação Disfagia (TRIDIS).

Faz parte do papel dos cuidados de saúde primários, não só o despiste da disfagia, mas também a capacitação de utentes e cuidadores, e a referenciação adequada.